Anna Sureda Balari, presidenta del Grupo Español de Trasplante Hematopoyético y Terapia Celular (GETH-TC) de la SEHH: “Las terapias CAR-T no se están empleando en todos los pacientes que podrían beneficiarse”

Simplificando mucho, las terapias CAR-T son un tratamiento que consiste en extraer linfocitos T del paciente, modificarlos para que combatan el cáncer y reinfundirlos en esa persona. Han sido una innovación disruptiva muy celebrada en los círculos médicos.

Han pasado cuatro años desde que se empezaron a emplear las terapias CAR-T en España ¿Qué se ha aprendido de ellas en este tiempo de empleo en el marco de la práctica clínica?

Como sucede con todas las terapias, cada vez es más importante recabar datos en la práctica clínica real y compararlos con los de los ensayos clínicos.

En el caso de las CAR-T, la conclusión es que los resultados son muy similares, tanto en términos de eficacia como en cuanto a su perfil de seguridad. Esta es la conclusión de la evidencia obtenida en la práctica tanto en España como en otros países europeos y a partir de la experiencia en Estados Unidos.

De hecho, existen algunos datos que indican que este último parámetro, el de la seguridad, ha mejorado, quizá porque ahora conocemos mejor los posibles efectos adversos, como el CRS -síndrome de liberación de citoquinas- y la posible toxicidad neurológica, de modo que los identificamos y tratamos con mayor anticipación que cuando había menos experiencia.

¿A cuántos pacientes se ha tratado? ¿Con qué patrón de distribución geográfica?

El patrón geográfico ha estado lógicamente condicionado por la designación de hospitales autorizados para el empleo de estas terapias. El Ministerio de Sanidad estableció unos criterios de acuerdo con los cuales se autorizaron centros en dos oleadas. En la primera fueron nueve. Más adelante se amplió ese número hasta los 26 actuales, aunque no todos ellos están aún operativos. A partir de la segunda oleada la distribución geográfica será más homogénea, son datos que seguramente se conocerán un poco más adelante. Hay algunas comunidades autónomas en las que no hay hospitales acreditados, como Aragón, Castilla-La Mancha y Extremadura, el reto cuenta al menos con uno y, de no ser así, es necesario derivar a los pacientes.

En cuanto al número de pacientes tratados, son aproximadamente 700 los registrados en la base de datos del GETH-TC en las dos indicaciones aprobadas y financiadas en España: linfoma B difuso de célula grande en recaída o refractario tras dos o más líneas de tratamiento sistémico en pacientes adultos y leucemia linfoblástica aguda de células B refractaria o en recaída en pacientes pediátricos y adultos jóvenes de 25 años o menos. En cualquier caso, parece que en España se están administrando menos tratamientos de los que cabría pensar teniendo en cuenta la población y la incidencia de estas enfermedades.

Existen pacientes que serían candidatos adecuados a recibir estas terapias y, por motivos múltiples, se escapan. Hay que trabajar para mejorar los procesos de derivación de pacientes tratados en centros que no están acreditados, para que lleguen cuanto antes, definir mejor los perfiles de pacientes para obtener los mejores márgenes posibles en cuanto a espera desde la extracción de las células hasta su administración.

Este concepto de “intención de tratar” es muy importante. No hablamos de un medicamento que se encuentra en la farmacia del hospital, sino que hay que producirlo. Atendiendo a múltiples factores, creo que hay un acuerdo generalizado en cuanto a que no se están utilizando las terapias CAR-T en todos los pacientes que podrían beneficiarse de ellas.

¿Cuál es la situación respecto a su empleo en primera y segunda línea?

En España están autorizadas como terapias de tercera línea o posteriores en linfoma y con fracaso terapéutico previo en leucemia linfoblástica.

En linfoma difuso de células B está aprobado su empleo como terapia de segunda línea tanto en Estados Unidos como en Europa, pero en España no está financiado. En Francia y Alemania la segunda línea ya es una realidad, y el instituto británico NICE lo aprobó el pasado día 26 de abril.

En cuanto a su utilización como primera línea, es algo que se está analizando en ensayos clínicos, con muchos equipos de investigación activos en todo el mundo.

¿Y cuál es el panorama en cuanto a la ampliación de indicaciones?

Desgraciadamente, de nuevo el escenario es diferente en España. La terapia CAR-T Tecartus (brexucabtagene autoleucel) ha sido aprobada hace años, tanto por las autoridades estadounidenses (la agencia del medicamento Food and Drug Administration, o FDA) como por la Comisión Europea (con el aval de la Agencia Europea del Medicamento) para el linfoma de células del manto cuando otras estrategias terapéuticas han fracasado. En España no está financiado. Otros dos tratamientos (constructos anutólogos anti-BCMA) en este caso aprobados en Europa para pacientes con mieloma múltiple en recaída o refractario tampoco están reembolsados en nuestro país.

Dentro del campo de la hematología estamos asistiendo a una explosión de estudios de estas terapias para diferentes patologías; tanto axicabtagene cileucel como tisagenlecleucel han sido aprobados recientemente en Europa para linfoma folicular en recaída o refractario, esta indicación también está pendiente de precio-reembolso en España.

En lo que respecta a tumores sólidos, hay también una intensa actividad investigadora, pero no parece que ese salto vaya a darse con la rapidez que en algún momento se anticipó o se esperó. Uno de los motivos por los cuales las CAR-T son tan eficaces en las enfermedades hematológicas es que los antígenos a los que se dirigen son más fáciles de identificar.

Los tratamientos están muy dirigidos, son muy específicos. Al no haber una diana tan definida para los tumores sólidos, la eficacia y seguridad de esta estrategia no está tan clara.

Parece que España está a la zaga de los países europeos en lo tocante a CAR-T.

Totalmente. Quizá el ejemplo más flagrante’ por así decirlo, sea el de Tecartus en linfoma de células del manto. Los demás grandes países europeos, Francia, Alemania, Italia y Reino Unido, ya cuentan con esta terapia. Es cierto que contamos con sistemas de financiación muy diferentes, pero el caso es que los pacientes deberían poder beneficiarse de estos tratamientos vivan donde vivan, y la realidad no es así.

La introducción de las terapias CAR-T ha supuesto contar con la posibilidad de ofrecer tratamiento a pacientes que previamente no tenían opciones curativas. A los hematólogos nos ha permitido contar con una estrategia terapéutica con un mecanismo de acción muy diferente a los que teníamos anteriormente.

Estamos en los primeros pasos de un desarrollo de una nueva forma de tratar las enfermedades oncohematológicas, con un mayor número de pacientes curados.

Las terapias CAR-T han traído consigo un modo de trabajar distinto al de otros fármacos, las sociedades científicas hemos establecido por ello estrategias diferentes en su manejo, y seguimos trabajando para facilitar el proceso de derivación de los pacientes para que el tratamiento llegue a tiempo , pero creo que es necesario recalcar que hay que poner en marcha medidas adecuadas para que los pacientes españoles tengan las mismas opciones terapéuticas que están disponibles en otros países de Europa y el mundo.