David Cantarero Prieto, grupo I+D+I en Economía de la Salud del Instituto Marqués de Valdecilla-IDIVAL: “Se despilfarra entre el 20% y el 40% de los recursos como consecuencia de la ineficiencia”

¿Es posible que la evaluación de tecnologías sanitarias se haya centrado en los medicamentos -sobre todo los de alto impacto presupuestario- y otros aspectos hayan quedado relegados?

La evaluación de tecnologías sanitarias en general suele entenderse como la aplicación de conocimientos y habilidades organizados en forma de medicamentos, dispositivos médicos, vacunas, procedimientos y sistemas desarrollados para resolver un problema de salud y mejorar la calidad de vida, y cómo se emplean con criterios de equidad y eficiencia. Es cierto, en parte, que la evaluación se ha centrado, en mayor medida en medicamentos más que en procedimientos. Es posible que este hecho se deba a la necesidad urgente de incorporación de nuevos medicamentos en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud. La evaluación se ha basado en criterios de coste-efectividad como clave para la toma de decisiones, elementos de análisis que los economistas de la salud siempre hemos tenido en cuenta.

¿No sería necesario? ¿Hay un componente cultural en la resistencia a ser evaluado?

En el caso de los procedimientos o dispositivos médicos, la situación es algo diferente y lo que acuciaba muchas veces ha desplazado a lo importante. Es obvio que se ha focalizado su evaluación en menor medida y además estas distinciones entre medicamentos y procedimientos pueden deberse ya no sólo a un componente cultural. En nuestro país no estábamos acostumbrados a ello, a diferencias de nuestros vecinos europeos.

El equilibrio en el avance de la cultura de evaluación en sanidad es siempre difícil de conseguir, pero ha de ser nuestra hoja de ruta, sobre todo para esta nueva normalidad provocada por el impacto del coronavirus.

¿Existen cuantificaciones de despilfarro en España?

Ante esta pandemia sanitaria y la recesión en ciernes, muchos abogamos por una receta del pasado: más madera en lo que se refiere al gasto público y, en especial, al sanitario. Lo más parecido que tenemos en cuanto a un mal entendimiento de la eficiencia es el dato de la Organización Mundial de la Salud. Esta agencia estima que se despilfarra entre el 20% y el 40% de los recursos como consecuencia de bolsas de ineficiencia de los sistemas de salud. Deberíamos centrarnos en ello para dejar de hacernos trampas al solitario, por así decirlo.

Ya no sirve de excusa decir que no tenemos información adecuada. Llevamos más de dos décadas de gestión descentralizada. Aproximadamente, una cuarta parte de los recursos destinados a la atención sanitaria pueden aún esconder cierta sobreutilización o infrautilización de recursos.

Ciertos productos -medicamentos- o procedimientos -radiografías- innecesarios no se han desterrado, como el empleo inadecuado de antibióticos o las pruebas de diagnóstico superfluas. En escenarios de recesión económica como el que nos espera más valdría aumentar la eficacia y eficiencia que reducir el gasto sanitario.

¿Debería existir un sistema equivalente Valtermed, que evalúa los medicamentos de alto impacto presupuestario, para otros escenarios?

Valtermed es una herramienta diseñada para permitir tomar mejores decisiones en el ciclo de vida del medicamento. Permite evaluar los resultados reales de los nuevos medicamentos, y con ello posibilita instrumentalizar esquemas de precios basados en resultados o gestionar mejor los recursos de los que se dispone. Desde luego, sería muy aconsejable que existiese un sistema equivalente para otros escenarios. La economía de la salud tiene mucho que decir siempre que nos basemos en criterios de transparencia, buen gobierno y participación de todos los agentes implicados.

¿Cómo valora su implantación?

Registrar para medir; medir para evaluar y evaluar para mejorar. Este es el fin de Valtermed. Que el Sistema Nacional de Salud tenga y disponga de información real, objetiva, transparente y compartida en el ámbito del sistema para mejorar la utilización del medicamento. Incorpora la figura del médico para registrar la información de los pacientes, consultar los datos y compartir la evidencia recogida en su práctica con el protocolo asociado. El papel de los profesionales de la farmacia hospitalaria será similar, pero con una diferencia: solo verá la información relativa a los datos de los protocolos que están dados de alta en su centro. El gestor de las regiones garantizará, en cumplimiento de la Ley de Protección de Datos, que los datos de los pacientes que se introduzcan sean objeto de una anonimización irreversible siendo sólo objeto de consulta del médico. El rol ministerial se encuadra a su vez dentro de los objetivos establecidos a nivel macro, mientras que expertos en tecnologías de la información y la comunicación se harán cargo de la administración del sistema.

¿Y los pacientes?

El Ministerio está analizando el desarrollo de una funcionalidad que permita a los usuarios introducir los datos relativos a su calidad de vida. Recurrirán a encuestas validadas que permiten medir la calidad de vida, con el objetivo último de medir coste por Año de Vida Ajustado por Calidad. Hasta lo que conozco se está analizando su viabilidad y poniendo todo el empeño en que sea posible. El plan es que sea en este año 2020 pero en estos tiempos extraños de incertidumbre marcados por el coronavirus nos movemos en diversos escenarios de contingencia. En cualquier caso, no debería perderse de vista que principios como transparencia, participación de todos los agentes implicados y coste-efectividad deberían seguir siendo claves en el desarrollo de esta herramienta.

¿Tiene tanto peso el gasto farmacéutico como tradicionalmente se le atribuye?

Entre los diferentes conceptos en los que se divide el gasto total sanitario de España, el destinado a los productos farmacéuticos es el único que no sale bien parado desde hace 15 años. Ha experimentado una reducción de, aproximadamente, un 11,6% desde 2003. Las últimas cifras del Ministerio de Sanidad revelan que el gasto farmacéutico suponía un 22,4% del gasto total sanitario, pero que tres años más tarde, su peso se situaba en torno al 19,8%. Es importante destacar que en una situación totalmente opuesta se encuentran el resto de las partidas del gasto sanitario, las cuales vieron un aumento en sus cuentas en comparación con 2003.

Asimismo, es reveladora la variabilidad a nivel territorial, pues más de 10 puntos porcentuales separan a las comunidades autónomas que se sitúan a la cabeza y en la cola de ese tipo de gastos en nuestro país.

¿Cuál ha sido la evolución del gasto sanitario en España?

En los últimos cinco años, el gasto sanitario total en términos de porcentaje del Producto Interior Bruto se ha mantenido prácticamente constante en porcentajes alrededor del 6,0%, mientras que en términos de millones de euros o en euros por habitante ha experimentado claros incrementos.

No obstante, aspectos tan actuales y necesarios ahora como la inversión en Salud Pública alcanzó en 2018 los 798,8 millones de euros, dato que solo supone 16,99 euros al año por persona, es decir, sólo un 1,12% de la inversión total en Sanidad durante 2018. Al mes son solo 1,42 euros por persona. Eso es lo que irrisoriamente se invierte en nuestro país en Salud Pública. Ya hace tiempo advertíamos que no debería ser así.

¿Considera una fórmula acertada el acuerdo entre el Ministerio y la industria farmacéutica para contener el gasto?

El convenio entre el Gobierno y Farmaindustria data de ya de 2016 y obliga al sector a compensar al Estado si el gasto crece por encima del Producto Interior Bruto (PIB). Durante 2016 la industria farmacéutica innovadora creció por debajo de lo establecido por la regla de gasto y no recibió compensación alguna. Por otro lado, en caso de que el gasto farmacéutico público en medicamentos originales -se excluyen del cómputo los genéricos- superase la tasa de referencia de crecimiento del Producto Interior Bruto (PIB) de medio plazo de la economía española -conocida como regla de gasto-, pero sin llegar a la tasa de crecimiento del PIB real, el sector farmacéutico deberá compensar al sistema público de salud con medidas que, no suponiendo transferencia monetaria, sí tengan contenido económico.

Ahora, las compañías farmacéuticas asociadas a la patronal Farmaindustria han puesto en marcha el procedimiento para el pago de 121 millones de euros a cuenta de la liquidación final -aunque aún está pendiente de su cierre contable definitivo- correspondiente a la aplicación de ese convenio de colaboración con la Administración General del Estado en el año 2018.

¿Qué balance haría de sus efectos?

Con esta actuación, la industria farmacéutica innovadora contribuye a la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud. El Boletín Oficial del Estado publicó el pasado 10 de marzo el acuerdo de prórroga del convenio, en el cual participan los Ministerios de Hacienda y Sanidad y Farmaindustria, la patronal de la industria farmacéutica innovadora, hasta el 30 de junio de 2020.

Tras este periodo, se negociará un convenio actualizado con el objetivo de incluir la implicación de todas las entidades involucradas en la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) y la racionalización del gasto farmacéutico público. La idea es que sus previsiones resulten de aplicación a todo el ejercicio de 2020, en sustitución de las que se contemplaban en el convenio que ahora se ha prorrogado.

¿Por qué cree que en medio de la crisis creada por la pandemia de Covid-19 la Unión Europea ha suspendido las reuniones para avanzar en evaluación de tecnologías sanitarias, precisamente en un contexto en el que de la eficacia dependen tantas vidas?

Es cierto que, en la actualidad, a causa de la pandemia de Covid-19, se está llevando a cabo una evaluación más intensa de las intervenciones en salud. La mayoría de los países afectados están utilizando algún tipo de información clínica y epidemiológica para determinar quién debe realizarse las pruebas oportunas, por poner un ejemplo. En este sentido, la disponibilidad de las pruebas de diagnóstico probablemente variará en función del país en el que resida una persona, y la disponibilidad de estos instrumentos aumentará casi a diario.

Asimismo, están surgiendo multitud de investigaciones e iniciativas en esta línea, como la aplicación web REDcap.

Que el sistema sanitario se base en la evaluación como pilar fundamental siempre será importante para los usuarios, dado que la eficiencia acabará beneficiando a los pacientes en último término, siempre que se lleve a cabo cumpliendo con los criterios de transparencia y equidad.

Por supuesto, es aconsejable que se reanuden en la Unión Europea los encuentros sobre HTA -evaluación de tecnologías sanitarias- a fin de dirigir esos esfuerzos a la evaluación de qué estamos haciendo para luchar contra la pandemia. Necesitamos mucha fuerza y solidaridad ante este impacto del meteorito enorme que nos cayó encima. Saldremos sea en forma de V, U, W o L, pero la cuestión es que no volveremos a ser los mismos. La pelea en el frente sanitario es que esta situación sea coyuntural y no estructural. Iremos viendo.