El valor de la opinión del paciente en las guías europeas de práctica clínica en cardiología

El congreso de la European Society of Cardiology (ESC), que se ha celebrado en formato online desde el 27 al 30 de agosto, ha sido fuente de mucha información con relevancia para la práctica clínica de la cardiología. Entre los eventos más esperados son la exposición de cuatro guías de práctica clínica (GPC) que son las de insuficiencia cardiaca, estimulación cardiaca, valvulopatías y de prevención de riesgo cardiovascular.

Estas guías reúnen de forma pormenorizada las actuaciones que se recomiendan en el ámbito de la prevención, diagnóstico y tratamiento de dichas patologías y se actualizan periódicamente de acuerdo con los resultados de los estudios que continuamente se están realizando. Para ello, se seleccionan distintos expertos de las sociedades científicas adheridas a la ESC que revisan la información y la ordenan de forma que los documentos ayuden a la toma de decisiones en la práctica clínica. Cabe destacar que en esta edición se tuvo en cuenta la opinión de pacientes en algunas de las guías.

Además, en el congreso de la ESC se presentaron los resultados de más de 30 estudios que evalúan la intervención de pruebas diagnósticas y de tratamientos, tanto farmacológicos como no farmacológicos, para conocer su utilidad, muchos de los cuales serán el sustrato para las consecutivas actualizaciones de las distintas guías de práctica clínica.

Resumir los últimos avances en cardiología presentados en el congreso ESC no es tarea sencilla: En el campo de la insuficiencia cardiaca podríamos subrayar que podemos contar con nuevos fármacos que han conseguido disminuir la mortalidad y las hospitalizaciones por descompensaciones, como los llamados inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2). Estos fármacos se utilizan habitualmente en el tratamiento de los pacientes diabéticos y de la observación de que aquellos pacientes que los reciben tenían una mejor evolución clínica surgió la hipótesis de que podrían ser útiles en pacientes con insuficiencia cardiaca independientemente de que el paciente fuera diabético o no. Tras varios estudios, se encontró que efectivamente los pacientes que reciben los iSGLT2 presentan disminución de los ingresos hospitalarios por descompensaciones y esto ocurre en pacientes en los que la capacidad de bombear del corazón (la llamada fracción de eyección del ventrículo izquierdo) esté más o menos disminuida. De hecho, uno de los estudios que se han presentado en el congreso de la ESC es el EMPEROR que evalúa el efecto de la empagliflozina y pacientes con fracción de eyección conservada. Otros fármacos que se han incluido en las GPC de la insuficiencia cardiaca son el vericiguat (estimulador del receptor de la guanilato ciclasa, con efectos vasodilatadores) y el omecamiv (activador de la miosina cardiaca, con efectos para aumentar la contractilidad cardiaca) que está pendiente su aprobación y/o comercialización.

En el campo de las valvulopatías (afectación de las válvulas del corazón) se ha avanzado en los últimos años hacia las intervenciones percutáneas (a través de cateterismo) en lugar de las cirugías clásicas (a las que popularmente llamamos ‘a corazón abierto’). La revolución ha ocurrido en el caso de la válvula aórtica que es la que comunica el ventrículo izquierdo con la aorta con la denominada TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation), siendo cada vez más los pacientes en los que la estenosis (estrechez que generalmente ocurre con la edad por causas degenerativas impidiendo que la sangre sea bombeada al organismo con normalidad) se resuelve mediante TAVI. En las GPC de valvulopatías se discute acerca de que pacientes se benefician de cirugía (serían aquellos en los que tienen una expectativa de vida larga sin contraindicaciones para la intervención) y de la TAVI. Otra de las patologías valvulares en las que el intervencionismo percutáneo está ganando terreno es la insuficiencia mitral secundaria (es decir en la que la válvula mitral no puede cerrar bien debido fundamentalmente a la dilatación del ventrículo izquierdo). En las mencionadas guías se aboga por utilizar el cierre de la mitral con clips percutáneos para aquellos pacientes en los que por sus características tienen una alta probabilidad de éxito. La insuficiencia tricúspidea es la última valvulopatía que se suma al carro del intervencionismo percutáneo con distintos dispositivos que están en estudio.

También en el campo de las valvulopatías y el intervencionismo coronario se presentaron distintos estudios en los que se evalúa cuál es la mejor pauta de tratamiento cuando se presentan junto con la fibrilación auricular, una de las arritmias más prevalentes y que habitualmente obliga a que el paciente reciba tratamiento anticoagulante oral. En los últimos años, los resultados de los anticoagulante no antivitamina K han demostrado su superioridad para evitar eventos trombóticos sin aumentar el riesgo de hemorragia. En el ESC se han presentado varios estudios que revisan la combinación de estos fármacos con antiagregantes, sin resultados positivos.

Desde el punto de vista de las novedades de implante de marcapasos y desfibriladores, en las GPC se recogen nuevas formas de estimulación cardiaca que incluyen los marcapasos sin cables. A destacar el estudio APAF-CRT que demostró la eficacia de la resincronización a pesar de presentar una anchura del QRS normal, en pacientes con fibrilación auricular a los que se les realiza ablación del nodo auriculo ventricular para el control de la arritmia.

Por último, en el campo de la prevención cardiovascular las GPC recomiendan una revisión pormenorizada de las características de cada paciente para en función de su perfil de riesgo aplicar las medidas que más le benefician para mejorar su pronóstico. Llamó la atención el estudio IAMI en el que se demostró que la vacunación de la gripe a los pacientes ingresados por infarto o que habían sido sometidos a una intervención coronaria percutánea disminuía la probabilidad de muerte, reinfarto o trombosis del stent en los siguientes meses.

Reflexionar también sobre el papel de los congresos virtuales, que permite un mayor acceso a profesionales sanitarios que habitualmente tienen dificultad para realizar desplazamientos a las últimas novedades para mantenerse actualizados.