El calvario de las invalideces permanentes en los seguros complementarios de la Seguridad Social
La invalidez permanente en cualquiera de sus grados (incapacidad permanente total, absoluta y gran invalidez) es una de las contingencias para las cuales las empresas suelen ofrecer a sus empleados, en convenio colectivo o a través de otras fuentes de obligarse en derecho laboral, una cobertura complementaria a las prestaciones de la Seguridad Social. Se trata de una contingencia comprendida dentro de los denominados “compromisos por pensiones” de las empresas con sus trabajadores y, en consecuencia, obligada a ser instrumentada externamente mediante planes de pensiones, contratos de seguro, incluidos planes de previsión social empresarial, o ambos. El seguro de vida y/o accidentes y, más concretamente, de la modalidad temporal anual renovable es el instrumento más frecuentemente utilizado a este fin. Pero la necesidad de coordinación entre la normativa y la práctica de los seguros privados y la normativa y la práctica laboral, de Seguridad Social y de compromisos por pensiones someten a este compromiso “de facto” a auténticos calvarios para los beneficiarios.
Momento del hecho causante
El órgano calificador de la Seguridad Social establece unas veces como fecha de efecto de la invalidez la fecha de la declaración de la misma y otras veces la del accidente del que dicha invalidez trae causa. Entre una y otra fecha puede haberse producido una renovación del seguro anual e incluso un cambio de aseguradora. Esto puede atraer problemas a la hora de obtener el pago del siniestro. El autor de este artículo ha sido testigo de un caso en que la invalidez fue declarada como total con efectos de la fecha de ocurrencia del accidente de que traía causa y, a virtud de recurso del beneficiario, declarada como absoluta pero a la fecha de resolución del recurso. El resultado de esta situación fue que el seguro vigente en la primera de las dos fechas se negó a pagar el siniestro arguyendo que la fecha de la segunda y definitiva declaración fue posterior al vencimiento anual del seguro y el vigente en la segunda de dichas fechas se negó igualmente arguyendo que a la invalidez existía desde la primera fecha y no se había mantenido de alta al asegurado ni seguido pagando prima, con el resultado de que tuvo que pagar la empresa. Bonita situación.
Revisión de la invalidez y contrato de trabajo
Una invalidez declarada puede ser objeto de revisión. Unas veces dicha posibilidad de revisión se prevé expresamente por el órgano calificador de la Seguridad Social con indicación de que la misma se llevará a cabo por posible mejoría (cambio legal que se hizo en las invalideces presuntamente permanentes pensando en buscar ahorrarle costes al sistema) y otras veces la revisión se lleva a cabo de oficio pese a no existir tal previsión inicial del órgano calificador, por mejoría o empeoramiento. En el primer caso el contrato de trabajo queda suspendido y hay reserva del puesto de trabajo; en el segundo queda extinguido y no hay tal reserva, Cuando se da el primer caso muchas aseguradoras no hacen efectiva la prestación asegurada a la espera de la revisión y posible (que no segura) recalificación. Cuando se da el segundo caso, el empleado ve finalizado el cobro de la cobertura y la prestación para una situación que se presumía permanente pero no tiene derecho a retornar a la empresa y se encuentra “compuesto y sin trabajo”. Penosa situación.
Revisión de la invalidez y efectividad de la prestación asegurada
Si, llegado el caso, el trabajador es recalificado como útil o apto y retorna a la empresa, y había cobrado prestación del seguro, el calvario que venimos pintando tiene otras manifestaciones. Por un lado, se le puede exigir que devuelva las cantidades percibidas por la prestación asegurada, pero tal reclamación, si no se cuenta con su cooperación, es problemática. Caso de que no se obtenga tal devolución, no tiene sentido que la empresa le vuelva a asegurar para la misma contingencia, al menos por las cantidades ya percibidas, pues no tiene sentido que el empleado cobre por una invalidez permanente que no resultó tener tal permanencia y se le vuelva a asegurar por lo mismo otra vez. Y, si efectivamente se le vuelve a asegurar, siquiera sea por la diferencia, en su caso, entre lo que ya cobró y lo que podría tener derecho a cobrar en caso de nueva invalidez, la aseguradora puede excluirle de cobertura como riesgo agravado o exigir de la empresa una importante sobreprima por el mismo concepto. ¡Otra bonita situación!
Todas estas posibilidades, que dan lugar a situaciones personales ciertamente dramáticas y a responsabilidades incómodas para las empresas, se producen con demasiada frecuencia como para que no se vaya pensando en fórmulas que den soluciones.